李霄阳教授：创新保乳整形术突破传统，医生精湛技艺助力患者重拾健康之美

医生观念吐故纳新迎接挑战

早期研究条件受限的情况下学者们认为乳腺癌是局部性的疾病，直到20世纪中叶以后科学家逐渐认识到乳腺癌从发病起即是全身性疾病，盲目扩大切除区域并不能改善患者预后，便开始为手术“做减法”，手术方式向创伤最小化的方向发展。1990年，在国际癌症协会举办的早期乳腺癌治疗讨论会上肯定了保乳治疗作为治疗Ⅰ/Ⅱ期乳腺癌适宜方法，使保乳手术成为早期乳腺癌的治疗趋势。现今保乳手术已进展至以改善术后生活质量、提升乳房美学效果以及提高患者满意度为目标，故OBCS应运而生。

传统的保乳手术指征相对局限，仅针对具有保乳意愿且无病变广泛且难以达到切缘阴性、弥漫分布的恶性特征钙化灶或炎性乳腺癌等绝对保乳禁忌证的患者。而OBCS则相对关注肿瘤的切缘信息，允许更宽的手术切缘，可以使用各种整形技术弥补了切除后的乳房缺损以获得更好的美学效果同时提升患者的满意度，研究也已证实OBCS相较于与传统的保乳手术在肿瘤学结局方面无显著差异（图1) [3]。

然而，在推广整形保乳治疗的过程中也存在着一些挑战。首先是肿瘤的安全性，也是保乳治疗最为关键的一点，切忌以保护乳房的美观性为前提缩减切除部位，而是需要在切除一定范围的组织以确保肿瘤能够完全清除的基础之上进行后续治疗。其次是患者的受教育程度各异，21世纪初患者对保乳手术的接受度较低，患者往往认为切除的部分越小越有残存肿瘤的可能。近年来随着教育程度的提高以及互联网的普及使大众的观念发生转变，选择保乳手术的患者比例才有所增加。最后是患者自身的客观条件，原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗，而经济条件受限、居住地偏远、患者身体不适合放疗等多种情况以致无法保证后续放疗者均不适用保乳手术。

此外，医生团队应在治疗理念方面精益求精以应对更多挑战，国内部分发达地区的医院的乳腺外科有整形科医生坐镇，而大部分基层医院的则是将整形美容的重任落在了乳腺外科医生身上。目前已有乳腺外科医生进入整形科进修学习，相信未来他们定会将自身所学投入实践，进一步提高患者的生活质量与满意度。

多因素评估选择手术方式

“创伤最小化”导向守护患者身心健康

选择进行OBCS以及决策具体整复方式时，需结合患者的病灶部位、预期缺损大小、乳房容量、乳房下垂程度、腺体性质等因素综合考量。医生通常秉持着尽可能保留乳房的理念，对可进行手术的患者，手术应达到局部及区域淋巴结最大程度的清除以提高生存率，其次再考虑外观及功能。传统的保乳手术受到患者乳房体积的限制，我国南方地区的患者多是小乳房，常规的切除范围所造成的损毁更大，万不得已的情形下方考虑进行损伤较大的乳房切除。

保乳手术还在起步阶段时，曾有一位工作是村里妇联主席的患者为了能继续进行妇女工作而要求保住乳房，受限于当时的技术条件只能对其行乳房重建术，后续随访时她的满意度、形体形象以及生活质量都相对较高。如今，结合了整形美容技术的手术更是仅在患者乳房周围进行小范围修复，不仅术后短时间内便可出院，甚至能使患者在日后的生活中保持良好的身心健康，杜绝自卑、抑郁等负面情绪。

OBCS乃大势所趋

多学科团队配合诊疗无微不至

2019年，美国乳腺外科医师协会制定的肿瘤整形手术共识[4]将OBCS分为容积移位和容积替代两类：容积移位Ⅰ级为切除体积＜20%，Ⅱ级为20%~50%，是指利用剩余乳腺组织的重排来修补肿瘤切除术后的残腔；切除体积＞50%时则称为容积替代，是指用乳腺以外的局部或区域皮瓣或植入物填充部分乳房切除后的缺损。

OBCS能够利用多种术式针对不同形态的乳房进行不同象限乳腺肿瘤切除后的乳房复，如容积移位的双环法（图1）、网球拍法[5]（图2）、J型乳房成形术、V型乳房成形术、Grisotti乳房成形术以及乳房缩小成形术，还有进行容积替代的常见乳房外自体组织，包括背阔肌皮瓣（LDF）、胸腹壁皮瓣（TEF）、胸背动脉穿支（TDAP）皮瓣、肋间外侧动脉穿支（LICAP）皮瓣、胸外侧动脉穿支（LTAP）皮瓣和腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣等。

曾经属于原发性乳腺癌的中央区乳腺癌（CLBC）是保乳手术的禁忌证，以往医生常规进行乳房切除术，如今可以通过OBCS将中央区的火山样缺损修复，进一步降低了乳房切除的频率。全乳切除术后的乳房重建技术曾被广泛应用于临床，但与“创伤最小化”的发展方向相悖，由因放疗技术进展迅速，保乳手术辅助局部放疗已成为早期乳腺癌公认的优选治疗方案，随时间不断推移OBCS将逐渐替代传统切除之后的乳房重建。因此，在规划、实施OBCS的过程中，要树立多学科合作的理念，在术前评估、决策制定、手术实施、术后监护、康复、随访及疗效评价等各个环节通力合作，制订个体化方案，在保证患者肿瘤安全性和局部控制的同时，提供最优化的治疗和照护，最大程度地提高患者满意度，减少手术及其他相关治疗的并发症。

李霄阳教授总结

整形保乳手术的改革和进步使乳腺癌外科手术更趋于“创伤最小化”，根据患者病情进行个体化手术方案制定，在保证安全性的前提下最大程度保留乳房、减少心理伤害。医生团队应不断进修，跟上医疗技术发展，以“多学科合作”方式应对保乳手术的挑战，为患者提供更优质的诊疗服务。

李霄阳教授简介

温州市中心医院甲乳外科 科副主任 主任医师

浙江省医师协会肿瘤外科医师分会委员

浙江省医师协会肿瘤精准治疗专业委员会委员

中国肿瘤防治联盟浙江省甲状腺癌委员会委员

浙江省树理医学会甲状腺疾病专业委员会委员

温州市康复医学会乳腺疾病康复专业委员会委员

参考文献：

[1] 欧阳兵,章乐虹.肿瘤整形技术在乳腺癌的临床应用进展[J].岭南现代临床外科,2020,20(03):399-403.

[2] 董小平,欧阳兵,刘艳丽,等.单纯保乳术与肿瘤整形保乳术的临床应用研究[J].湘南学院学报(医学版),2023,25(04):37-39.

[3] 丁皓,吴祥虎,陈春龙. 早期乳腺癌患者整形保乳术与常规保乳术对美容效果和生存预后的比较研究[J]. 湖北民族大学学报（医学版）,2024,41(1):68-71.

[4] Chatterjee A, Gass J, Patel K, et al. A consensus definition and classification system of oncoplastic surgery developed by the American Society of Breast Surgeons [J]. Ann Surg Oncol, 2019, 26(11):3436-3444.

[5] 任嘉辉 ,唐仁檄 ,杨玲 ,等.肿瘤整形保留乳房手术的临床应用 [J/CD].中华乳腺病杂志 (电子版 ),2023,17(3):172-178.