每日服用剂量：二甲双胍如何达到最佳降糖效果？医生解答

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虽然降糖药物种类众多，但同时具备多种降糖机制的药物并不多，比如磺脲类（如格列本脲、格列美脲）、格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）降糖药，主要通过作用于胰岛β细胞膜上ATP敏感的钾离子通道，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖；格列酮类(如罗格列酮、吡格列酮）降糖药，通过改善胰岛素抵抗、轻度降低肝脏葡萄糖输出降低血糖；α葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖）通过延迟碳水化合物的吸收降低血糖。二甲双胍就不一样了，它可通过四种途径降低血糖，主要包括：（1）作用于肝脏，减少肝糖原输出；（2）作用于肌肉与脂肪，增肌对葡萄糖的摄取与利用；（3）作用于小肠，减少葡萄糖的吸收；（4)作用于AMP依赖的蛋白激酶通路，改善肝脏、肌肉、脂肪的能量代谢。由此可见，二甲双胍之所以被列为治疗糖尿病的首选药与全程药，确实有其独到之处。

虽然二甲双胍可通过多种机制降低血糖，但想要达到理想的降糖效果，得依靠足够的药物剂量来实现。二甲双胍的规格众多，有250mg一片的，也有500mg一片的，还有850mg一片的，部分糖尿病患者每日口服一到两片二甲双胍，发现血糖根本达不到预期效果，以致对二甲双胍持怀疑态度。请注意了，二甲双胍降糖效果呈剂量依耐性，起始剂量通常为每日500mg，但最佳降糖剂量不是500mg，也不是1000mg，而是每日2000mg。在500mg到2000mg这个范围内，随着用药剂量的增加，降糖效果也会相应增加。每日服用500mg二甲双胍可使糖化血红蛋白降低0.6%，但每日服用2000mg二甲双胍可使糖化血红蛋白降低2.0%。因此，糖尿病患者使用二甲双胍降低血糖，用药原则为小剂量起始给药，有利于减少不良反应；缓慢加量，通常在1-2后加量至每日2000mg，可达最理想的降糖效果。

那么，每日服用2000mg二甲双胍降糖作用究竟有如何呢？前面已经提到，2000mg/日的二甲双胍可使糖化血红蛋白降低约2.0%，我们再来看一下其它降糖药，磺脲类降糖药与格列奈类降糖药可使糖尿病血红蛋白最高降低1.5%，格列酮类降糖药可使糖化血红蛋白最高降低1.0%，其它多数降糖药对糖化血红蛋白的降幅均不超过1.0%。通过对比发现，2000mg/日的二甲双胍确实具有相当好的降糖效果。糖尿病患者以“将糖化血红蛋白控制在7.0%以下”作为降糖目标，对于新诊断的糖尿病患者，单独使用二甲双胍（2000mg/日），可将糖化血红蛋白保持在7.0%以下长达四年之久；不仅如此，曾有研究发现，新诊断的2型糖尿病患者中，在接受短期胰岛素治疗后，每日服用2000mg二甲双胍在降糖疗效方面可媲美甘精胰岛素。可见，每日服用2000mg二甲双胍，降糖作用确实比较理想。

当然，糖尿病患者病情有轻有重，对于病程长、病情复杂、胰岛β细胞功能低下的患者，单用二甲双胍即使剂量达到2000mg，或达到最大剂量2550mg，也无法理想控糖，此时需要联合用药。能与二甲双胍联合使用的药物相当多，包括磺脲类降糖药、格列酮类降糖药、格列奈类降糖药、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DDP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂、胰岛素。几乎罗列了所有的降糖药，似乎就没有哪一种降糖药不能与二甲双胍联用，这就是为什么二甲双胍几乎可保留在所有降糖处方中的原因。二甲双胍与其它降糖药联用，不仅可增强降糖疗效，同时可减少其它降糖药的用药剂量，并减少不良反应的发生。以胰岛素为例，二者联用的优势在于：（1）与单用胰岛素相比，二甲双胍与胰岛素联用可进一步降低糖尿病血红蛋白；（2）由于二甲双胍可增加外周组织对胰岛素的敏感性，因此可减少胰岛素的用量；（3）联用在减少胰岛素用量后，减少了低血糖的发生，由于二甲双胍可减轻体重，而长期使用胰岛素可增加体重，二者联用可减少体重增加。因此，糖尿病患者若无禁忌，应全程使用二甲双胍。

需要注意的是，使用二甲双胍也会引发不良反应。二甲双胍最常见的不良反应为胃肠道反应，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，但这些不良反应均出现在用药的前10周，随着用药时间的延长，不良反应会逐渐缓解或消失。如果对二甲双胍不耐受，有两种解决办法：一是小剂量给药，缓慢加量，这一点在前面已经提到过；二是换用二甲双胍缓释片，在此，我们来了解一下普通片剂与缓释片剂的区别，普通片剂入胃开始崩解，所以胃肠道反应明显；缓释片剂缓慢释放药物，从胃到肠道，可减少对胃黏膜的刺激，因此胃肠道不良反应相对较少。除此之外，二甲双胍还可引起维生素B12水平下降，建议使用二甲双胍的患者每年测一次维生素B12，必要时应适量补充；其次，二甲双胍不会引起肝肾损害，但如果有肝肾功能异常的患者，应慎用二甲双胍，否则可能会诱发乳酸酸中毒，虽然发生率较低，一旦出现，致死率却相当高，故重在预防。

综上，二甲双胍的最佳剂量为每日2000mg，长期服用，可使糖化血红蛋白降低约2.0%，但应小剂量起始给药，如500mg/日，缓慢加量，可减少不良反应发生率，若无禁忌，应全程服用。

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