胸腔微创手术中，哪种镇痛方法术后恢复效果更好？

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目前，椎旁阻滞（PVB）是VATS 的标准镇痛方法。在VATS 中，外科医生可以在胸腔镜引导下直接放置椎旁导管。该技术的一个潜在优点是减少块故障。随着超声技术的不断延伸和发展，胸筋膜平面阻滞的创新不断推进，如竖脊肌平面（ESP）阻滞、前锯肌平面阻滞（SAPB）等。与传统的区域镇痛技术（胸段硬膜外镇痛和PVB）相比，这些筋膜平面阻滞通过将针尖放置在远离胸椎旁间隙(TPV)、硬膜外间隙、脊髓和肺组织的位置，从而改善患者的治疗效果。减轻疼痛并减少并发症。

术后疼痛管理(PROSPECT) 指南根据专家意见推荐ESP 或PVB 作为VATS 区域镇痛的首选，但不幸的是，缺乏将这些技术与慢性持续性术后疼痛作为以患者为中心的结果进行比较的试验。指标。为了解决微创胸外科手术后急性局部镇痛循证有效性试验中的差距，研究人员进行了一项研究，比较麻醉师使用的超声引导ESP 导管与外科医生使用的视频辅助PVB 导管。镇痛作用。

在这项两中心、前瞻性、随机、双盲、对照试验中，共有80名符合条件的患者入组，并以1,333,601例的比例随机分配到2个治疗组，其中麻醉医师进行了超声引导下的ESP阻滞。导管套件和外科医生执行的视频辅助PVB 导管套件。受试者首先通过导管注射20 ml 0.375%左布比卡因，然后输注0.15%左布比卡因（10~15 ml/h）48小时。主要结局是术后24 小时早期恢复的质量(QOR-15)。次要结局包括术后48 小时的QOR-15、24 和48 小时的峰值吸气流量(ml/s)、疼痛语言反应评分-时间曲线下面积(AUC)、阿片类药物消耗量、综合合并症指数、住院时间以及术后3 个月CPSP 的发生率。

研究结果显示，ESP组24 h和48 h的中位QOR-15高于PVB组，分别为118（106~134）、110（89~121）（=0.03）和131（ 121~139) 分别为120。 (111~133) (=0.03)。两组之间的吸气峰值流量、AUC、综合合并症指数、住院时间和阿片类药物消耗量没有差异。术后3个月CPSP发生率ESP组12例（34%），PVB组11例（31%）。两组之间的差异无统计学意义（=0.7）。

最终，作者认为，与手术放置的PVB 导管相比，超声引导的ESP 导管具有相当的镇痛功效和阿片类药物消耗量，但在QoR-15 评分方面具有更高的总体恢复质量。尽管两组术后3 个月CPSP 的发生率没有差异（31% 至34%），但术后早期恢复较差的受试者发生率较高，这一初步发现仍有待证实。

知识拓展

竖脊肌平面阻滞（ESPB）在临床麻醉中的应用

(1)胸外科：可选择T或T单点或双点注射ESPB。胸腔镜肺手术前，胸腔ESPB可以减少术中瑞芬太尼的用量，提高术后镇痛效果，减少阿片类药物的消耗。同类药物的用量缩短了术后重症监护室的停留时间。其术后疼痛评分及镇痛剂量与椎旁阻滞相当。胸腔ESPB作为胸腔镜手术多模式镇痛的一部分，可以改善患者的肺功能，促进患者的康复。目前认为ESPB和胸椎旁阻滞均可作为胸腔镜术后镇痛的首选方法，且ESPB操作更简便，并发症较少。

（2）腹部手术：ESPB用于腹腔镜胆囊切除术，可促进术后恢复、减轻术后疼痛、减少阿片类药物用量，且比肋下腹横肌平面阻滞更有效。对于接受腹腔镜结直肠手术的患者，与腹横肌平面阻滞相比，ESPB 可以降低术后24 小时疼痛评分和阿片类药物消耗量。双侧ESPB 可以减轻剖宫产术后的疼痛。双侧ESPB 在T 段进行。对于接受全子宫切除术的患者，术中镇痛效果优于腹横肌平面阻滞。影像学显示ESPB后，药物可扩散至肋间、椎间孔，甚至硬膜外腔。 ESPB可以减轻内脏疼痛，有较好的镇痛效果。

(3)腰椎手术：双侧ESPB可以降低腰椎融合患者术后疼痛评分并减少阿片类药物的用量。其术后镇痛效果优于局麻药局部浸润。对于腰椎手术，ESPB可以提高术后镇痛效果和患者满意度，促进术后恢复，减少患者术后恶心呕吐。

ESPB在疼痛治疗中的应用

(1)在神经病理性疼痛中的应用：2016年，Forero等。首先使用ESPB 来治疗胸部和背部的神经性疼痛。在T平面进行ESPB，给予20ml 0.25%布比卡因阻滞同侧T或T~T，患者脊神经支配区域疼痛明显缓解。雷斯特雷波-加尔塞斯等人。等对一名怀孕13周的孕妇进行了T级ESPB，成功缓解了C神经根炎引起的左上肢放射痛。有研究发现，T~T级和T级进行的ESPB可用于治疗颈、肩、胸、腰部急性带状疱疹引起的神经痛。 Abdelwahab 等人的最新研究。比较ESPB与胸椎旁阻滞治疗急性胸段带状疱疹的有效性和安全性。结果发现，两者都能有效控制急性疼痛和持续性疱疹性疼痛，但ESPB更安全，无气胸、低血压等并发症。

(2)在慢性肩痛中的应用：Forero等。报道了一位患有慢性肩痛的老年男性患者。肩关节MRI 显示患者有肩袖撕裂和肩峰滑囊炎。超声引导在T 层进行。给予ESPB、20ml 0.5%布比卡因和40mg甲基泼尼松龙。 10分钟内，患者肩部疼痛消失，活动范围明显改善，恢复到正常活动范围。 2小时后进行CT扫描。该药物可以扩散到C 水平，研究表明ESPB 可能是治疗慢性肩痛的一种有前途的治疗方法。

(3)在癌性疼痛中的应用：Ramos等。报道了使用T 水平持续ESPB 来治疗晚期胸膜间皮瘤患者。结果显示，通过这种治疗，患者的疼痛、睡眠质量、高级生活质量等多个方面都得到了改善。静脉镇痛剂量显着改善并显着减少。艾丁等人。对2 例肺癌患者在T 和T 水平超声引导下进行连续ESPB，并给予10 ml 0.25% 布比卡因，每天3 次，用于治疗癌性疼痛。

(4)在肌筋膜疼痛中的应用：Tulgar等。等人在T 平面进行双侧ESPB，每侧10 ml 局麻药和糖皮质激素的混合物，治疗一例慢性下颈椎和肩胛肌筋膜疼痛。一位患有疼痛6年的患者获得了长期疼痛缓解。

总之，在T~T水平进行ESPB时，药液可以扩散到头部，阻断多节段颈胸神经的后支，从而减轻疼痛。

参考

[1] Moorthy A、N Eochagin A、Dempsey E 等人。微创胸外科手术后连续竖脊肌平面阻滞或视频辅助椎旁阻滞的术后恢复：一项前瞻性、随机对照试验。 Br J Anaesth。 2023 年1 月； 130(1)：e137-e147。

[2] 王小平，胡中华，黄雪华，等。中国痛麻醉学竖脊肌平面阻滞专家共识(2023年版)[J].中华疼痛杂志， 2023, 19(3): 373