医学案例 | 医学美容除皱致面神经损伤一例分析医学美容除皱多少钱

阅读提示：随着医疗美容向市场化、商业化发展，相应的医疗美容纠纷、医学伦理问题也随之增多。本案为面部除皱手术引发的医疗纠纷，术后患者眼睑稍有肿胀，右侧眉毛活动稍有受限，诊断为面神经损伤，经鉴定，医生对患者损伤负有主要责任。

治疗过程

2012年8月29日，患者付某因“感面部皮肤松弛2年”入住上海交通大学医学院附属第九医院（以下简称九院）。入院时体格检查：静止状态下额纹、鱼尾纹、尾纹明显，笑时更为明显；发际线高，发密度中等，两侧眉毛对称，稍下垂；鼻唇沟深，口周无皱纹；面颊下垂，双侧颞颊凹陷，下颏及颈部皱纹明显，颌颈角未见明显增大。入院诊断：面部皮肤松弛。

2012年9月3日，患者在全麻下行面部除皱术。手术记录：梅兰标记计划手术切口线、颞部冠状切口及双侧耳屏后切口至耳垂下极，标记待剥离区域（向下至下颌下缘，向内至口轮匝肌外缘、颧突内侧、眼眶外缘）。首先剪开右耳颞区切口线，用钝锐器结合的方法向前分离面部皮下SMAS上层及颞浅筋膜，分离面部皮肤及皮下组织至拟剥离区域，以颞肌前缘为中心剥离颞区，电凝止血。 左侧操作与右侧相同，压迫止血。用2-0编织线缝合外侧眼轮匝肌，斜向上提起固定。可见下面部皮肤明显收紧，颞浅筋膜瓣拉紧缝合于帽状腱膜。可见中面部皮肤收紧，鼻唇沟变浅，两侧对称。将面部皮肤适当提起，两侧对称，适当清除多余的皮肤软组织。头顶宽度约1.5cm，左右两侧各约1cm。电凝止血。检查有无活动性出血，分层缝合手术切口，双侧颞部留置负压引流管各2根。整个手术出血量约700ml。 手术后给予抗炎治疗。

同年9月4日患者给予口服甲钴胺营养神经，同年9月5日拔除引流管，9月7日出院。出院时情况：患者右侧眉毛活动稍受限。体格检查：头面部有加压绷带固定，眼睑稍肿。嘱患者继续口服神经营养药物，下周一复诊拆线；如有不适及时就医。

患者主诉手术后右侧眉毛抬不起来，眉毛下垂，眼睛变小且疼痛，医生在左侧眉毛处注射了几针肉毒杆菌毒素，导致患者左眼五个月无法睁开，视力下降（未查到病史）。

2013年7月19日患者因“面部除皱术后一年，感觉右侧面部不适”再次入九院就诊。现病史：术后患者感觉右侧面部不适，阵发性抽搐、疼痛，逐渐出现右侧眉毛抬举困难，右上眼睑皮肤下垂。入院体格检查：双侧眉毛不对称，右侧稍下垂；鼻唇沟稍浅，口周无皱纹；面颊稍下垂，双侧耳屏前可见长约5cm的线状瘢痕，扁平，白色。入院诊断：①面部除皱美容术（I期手术）；②面神经损伤（右额支）。

2013年7月24日患者在全麻下行二次中下面部拉皮+右侧眉毛拉皮术。手术记录：右侧眉毛拉皮术：设计右侧上眉切口，与左侧等高，切除宽度约6-8mm的皮肤及皮下软组织，用5-0可吸收缝线缝合皮下部分，6-0外缝线缝合皮肤。面部除皱：双侧颞部切口距发际线约5cm，至耳轮角前缘弧度，直下至耳屏及耳垂； 按照受累切口线切开皮肤及皮下组织，向上分离颞浅筋膜，提起1cm，用1号丝线固定，向下分离SMAS筋膜，浅层分离至外眦范围，显露眼轮匝肌，向外绷紧皮瓣，剪除多​​余皮肤，宽度约0.8cm。发际线切口全程用3-0丝线缝合，置入负压引流管，耳前切口皮下层用5-0可吸收线缝合，6-0外线缝合切口。左侧同样处理，术中提起效果良好。术后给予抗炎治疗。 7月26日出院。出院时情况：面部轻微肿胀，切口缝线未拆线。患者自述手术后无改善。

2015年5月，患者向原审法院起诉，要求第九医院赔偿医疗费人民币22796.17元（以下货币均为人民币）、住院伙食费180元、鉴定费3500元，并承担后续治疗费用。

识别与判断

原审庭前调解中，法院委托上海市医学会就第九医院对患者的医疗行为是否存在医疗事故、是否构成医疗损害、医疗损害的程度及医疗事故的责任程度进行鉴定。

2014年10月16日，上海市医学会出具了医疗损害鉴定意见，其中解释称：2012年8月29日，患者因“自觉面部皮肤松弛2年”入第九医院就诊。诊断：面部皮肤松弛。9月3日接受面部除皱手术，术后出现右侧眉毛抬不上等不适症状。2013年7月24日接受二次中下面部拉皮+右侧眉毛拉皮手术。目前右侧眉毛仍抬不上。

根据患者提交的材料及现场体检情况，专家组分析认为：1、诊断正确，有手术指征：结合患者的症状、体征及辅助检查，医生认为面部皮肤松弛诊断正确，有手术指征，术前书面告知患者手术风险，并签署同意书，术后亦有补救性手术指征。2、医生在诊疗过程中存在如下失误：患者术前眉毛对称，但面部除皱后，眉毛不对称，右侧无法抬高，认为是医生手术操作误伤了面神经额支，医生的失误与患者目前右侧眉毛无法抬高存在因果关系。3、面部除皱有损伤周围组织（如神经）的风险，手术是患者自身的美容治疗需要。 患者鉴定会现场体格检查显示：右侧额部皱纹消失，抬眉运动时两侧眉毛不对称，右侧较左侧低1cm左右，构成右侧不完全性面瘫。

专家意见：1.本案为患者人身医疗伤害。2.第九医院在手术过程中误伤面神经支，存在医疗失误，与患者右侧不完全性面瘫存在因果关系。3.根据《医疗事故分级标准（试行）》，患者人身医疗伤害等级为四级，不构成伤残。4.本案医方应负一定责任，属于主要责任。

一审法院根据鉴定意见判定医生负有主要责任，赔偿患者医疗费15957元、住院伙食费126元、鉴定费3500元。医患双方均不服该判决，上诉至上海市第二中级人民法院，二中院最终维持一审判决。

律师简要分析

相关调查数据显示，医疗美容领域在中国发展迅速，中国目前是世界第三大美容市场，占全球整形美容总额的12.7%，近十年来，中国整形美容市场产值已超过3000亿元，并以年均40%以上的速度增长。

虽然原卫生部自2002年起颁布实施《医疗美容服务管理办法》《医疗美容项目分类管理目录》等法规对美容行业进行规范，但美容行业暴利促使大量不规范的医疗美容机构经营。一些民营小美容院用各种手段招揽顾客，有来必收，只听求美者自己的想法，完全不顾学术伦理，为求美者设计不科学的方案。巨大的经济利益导致医疗美容盲目扩张，追求急功近利。

医疗美容广告随处可见，但广告未能真实地提示风险，也未能提高医疗美容诊疗水平，导致医疗事故频发。美容机构经常采用夸张手段向公众推广和咨询，一些美容机构在美容宣传中使用虚构概念、高科技术语等吸引求美者前来就诊。此外，医疗整形市场的消费者往往对美容效果抱有很高的期望，这种期望与实际美容效果之间的差距很容易引发医疗纠纷。

本病例中患者的面部除皱手术区域包括颞部、下颌骨下缘、颧突内侧、眼眶外缘等区域。根据面神经的解剖，这些区域具有比较丰富的神经分支网络。研究资料显示，颧大肌的上1/3被眼轮匝肌的外侧部分所覆盖。一般有2～4条面神经分支走行于颧大肌的深层，其中至少有1条分支支配颧大肌，其余分支则穿过颧大肌并与眶下神经形成网络。面神经额支和颧支形成的网络同时进入眼轮匝肌的上下两侧。 颧弓前下缘有一结缔组织束，紧密连接真皮和骨膜，内有支配和供给表面皮肤的神经和血管束。

上海市医学会的鉴定结论是，患者术前眉毛对称，但面部除皱手术后，眉毛变得不对称，右侧无法抬高。这被认为与手术中意外损伤面神经额支有关。因此，认定医生的过错与患者目前右侧眉毛无法抬高存在因果关系，认为医生对损害负有主要责任。笔者认为，这样的分析并不能令人信服。首先，面神经广泛分布于面部各个区域，患者又在面部进行了相对大面积的除皱手术，必然会损伤面神经。医生的责任是在达到除皱目的的同时，尽量减少对面神经的损伤，在“美观”与“损伤”之间取得动态平衡，且手术前应充分告知患者。

综合以上分析，笔者认为，本案中医方当事人的过错主要集中在两个方面。第一，医生是否充分、全面地告知患者，包括告知患者大面积面部除皱必然会损伤面神经，引发一系列并发症；第二，医生是否尽到了合理的诊疗水平，在最大程度达到除皱目的的同时，尽可能轻的损伤面神经，给术后患者造成尽可能小的影响。笔者认为，医生在这两方面均存在过错，且患者最终面部损伤与医生的美容行为存在因果关系。

（全文完）