重塑“完整”身体，DIEP乳房再造让乳腺癌患者自信微笑

一场乳房再造公益讲座让我认识了刘女士。 “已经6年了，虽然乳腺癌没有复发，我还活着，但我觉得自己不完整，我想再拥有一个乳房。”当时的阶段是pT1cN3M0，阶段IIIc。切除大量皮肤和全部乳腺组织，清除腋窝淋巴结，并进行8个疗程的化疗和25个疗程的放疗。手术和放射治疗的结果是她的右乳房完全消失，皮肤留下严重疤痕。毫不夸张地说，除了之前切除手术留下的丘疹和白色切口疤痕增生外，她的右乳房其他部分都薄得可以直接看到。一根一根地去肋骨。另外，手术侧腋下有一个明显的大凹陷，右臂比正常左侧粗了3cm。这些都是淋巴结清扫造成的。她身高158厘米，肥胖侧体重70公斤，健侧有下垂的D罩杯乳房。由于6年来左右两侧不平衡，她的脊柱出现了脊柱侧弯。通过客观检查可以发现身体的变化，但外人只能了解她内心的一部分焦虑和缺乏自信。

2. 患者的治疗过程

她和我的共同目标是将乳房和胸壁重建到接近正常的形状，同时改善手臂的淋巴水肿。这条路上，我们需要共同面对三个棘手问题：

1.皮肤缺陷较多：癌症手术不仅切除乳房，还切除表面皮肤。高剂量放射治疗后仍会留下不健康的疤痕皮肤。如果和她对面那双下垂的大胸相比，皮肤的脱落量就更惨了。乳房再造，首要的是补充皮肤体积；

2.大组织体积缺损：肿瘤手术时切除了乳房和腋窝组织，对侧乳房很大。必须重建大乳房并补充腋窝体积缺损，以达到整个胸部和胸型的对称；

3.右上肢淋巴水肿：这是继发于腋窝淋巴结清扫术的，其治疗也是一个国际难题。将有血管的淋巴结移植到腋下，简单来说就是让切除的淋巴结及其功能得到恢复，达到有效的改善。

现有皮肤缺损和疤痕的存在，直接排除了脂肪注射和假体植入的可能性。腹部皮瓣无疑是最适合该患者的，因为其皮肤和组织量最大。传统的腹直肌肌皮瓣（TRAM）破坏了腹直肌的连续性，可能引起腹壁疝气，因此不是首选。

最新的技术是腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）。如果扩大皮瓣范围，将腹股沟淋巴结转移至腋窝，并构建上肢受伤的淋巴系统，无疑是最适合该患者的手术方法。

最终确定手术方式为双蒂腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣乳房再造+腹股沟淋巴结移植。由于她偏胖，所以利用她下腹部的“多余”组织进行乳房再造。皮肤弥补了皮肤的缺陷，脂肪弥补了容量的缺陷。手术不会进入腹腔或盆腔，不会影响内脏。手术并没有采用简单的单一蒂，而是选择吻合两组动静脉，因为这样可以带来更多的皮肤和组织体积，更有效地改善目前的不对称。 DIEP手术也具有腹部整形术的效果。它使腹部整容。收紧后，小腹变得平坦，腰形也会得到改善。 （图1）

图1 DIEP乳房再造+淋巴结移植手术示意图

术前进行必要的CT血管造影、淋巴核素显像、胸部三维扫描，提前预测手术要点，模拟术后效果。手术中，在SPY荧光皮瓣血管造影和激光多普勒血流成像技术的辅助下，在保证血供的前提下，转移的皮瓣长约41cm，宽约15cm。瞄准镜相当大，总重量达到了970克。 （图2、图3、图4）手术过程中，吻合连接两组动脉和静脉。二维平面腹肉成型后，趋向于正常乳房半球的三维形状。腋窝疤痕松解和皮瓣填充后，凹陷明显改善。

术前应用CTA三维重建技术确定穿支血管位置提高手术操作的准确性

图2 术前应用CTA三维重建技术确定穿支血管位置，提高手术操作的准确性

术中利用ICG血管造影技术确定皮瓣血供良好

图3 术中利用ICG成像技术判断皮瓣血运良好

图4 应用3D扫描技术进行皮瓣整形3D数字化设计，实现再造乳房的对称性

3.患者的治疗效果

术后第二天，患者就可以在地上活动了。术后第三天、第五天拔除引流管，术后一周顺利出院。此时再造的乳房形态良好，具有D罩杯容量，但整体会趋于上翘。由于重力的作用，在恢复过程中仍然会有一定的下垂，使它们更加自然。目前，术后半年，乳头再造手术和乳头乳晕纹身已经完成。用刘女士自己的话说，“无论戴上胸罩还是脱下胸罩，再造的乳房都和真实的乳房一样，新的乳房已经开始了。”感觉越来越像真正的乳房。我终于又完整了。”右臂的肿胀已经逐渐减轻，目前的周长已经减少了2cm，酸胀、麻木的感觉也减轻了。我的肚子相当于做了腹部整形手术，比以前平坦了，腰也更细了。切口边缘还有点红肿，还在用防疤贴。 （图5）

图5 乳房再造前后对比：再造乳房形状、大小与未受影响乳房对称，右上肢尺寸明显缩小，表明淋巴水肿得到有效缓解。腰部尺寸减小，腹壁皮肤变得更平坦、更紧致。切口留下的疤痕还处于增生期，需要继续使用抗疤痕药物，直至自然消退。

4.患者日常生活中应注意的事项

1.胸部护理

1个月内睡觉时避免长时间挤压皮瓣。 2个月内穿戴合身的无钢圈运动文胸，压力最好轻、均匀，并避免让文胸边缘直接压在翻盖上。 2.腹部护理

术后早期应保持适当弯腰屈腹的姿势，平躺睡觉时适当弯曲膝盖。可用枕头垫住腘窝，以减轻张力，防止腹部切口裂开。两周后，我逐渐开始睡得挺直背部。 2个月内穿弹力塑身衣和束腹带，避免皮下积液，也有利于切口愈合。 3.切口护理

3周时肚脐处拆线，其他位置无需拆线。 1个月内，将无缝胶带垂直贴在切口线上以减少张力。 1个月后结痂脱落的，连续使用护肤面膜6个月，可减少疤痕增生。 4.上肢淋巴水肿护理

1个月内，睡觉时应将患处上肢抬高，以利于淋巴回流。术后1个月，应佩戴弹力加压套，恢复间歇加压。 5.日常问题

1个月内避免患侧上肢过度用力。术后2-3个月即可逐渐恢复活动。出院后第二天就可以洗澡了。应除去所有敷料和无缝胶带。沐浴露或肥皂可正常使用，避免用力揉搓。时间应控制在10分钟以内。之后，用吹风机吹干伤口，用酒精或碘酒擦拭，然后重新贴上无缝胶带。手术后洗澡对于清洁皮肤、减少疤痕、增加舒适度极其有益，而且不会增加伤口感染的风险。 5. 医生的见解

乳腺癌切除后乳房缺失给女性带来巨大的身心痛苦。在我国，乳房再造的认知度和普及率还很低。作为医生，我们不仅要救治病人，还要做好科普宣传，让更多普通人了解乳房再造的正确知识。刘女士是科普讲座的观众之一。即使失去乳房这么多年，她仍然想拥有它。重建和恢复完整的自我表明，这种痛苦不会随着时间的流逝而消失。这位患者的经历也坚定了我继续做科普的信心。

乳房再造手术有很多种，每种手术都有自己的优点和缺点，没有一种手术是完美的。这就要求医生要精通所有的方法，而不仅仅是掌握简单、低风险的手术方法。只有这样，才能抛开偏见，站在患者的角度来分析和选择对她来说最好的，而不是医生最擅长的。对于这个病例，最适合她的方案是：DIEP皮瓣+淋巴结移植，一次性解决了乳房再造、腋窝充盈和淋巴水肿治疗三大难题。 DIEP皮瓣在国际上被誉为乳房再造的金标准技术。医生不仅希望皮瓣能够存活，而且最终目标是使重建的乳房和未受影响的乳房之间达到对称，符合审美标准。为此，医生不仅需要有显微外科基础，还需要有敏锐的鉴别美的眼睛。因此，乳房再造是一项非常具有挑战性的科学与艺术相结合的工作。这也是整形手术与其他手术最大的区别。地方。 DIEP乳房再造技术门槛高、手术时间长、需要紧密的团队合作。但有了我们暂时的努力，患者身心的恢复和信心的重建都是值得的。

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